Artros

en vanlig sjukdom med växlande förlopp

Artros (ofta benämnd ”osteoartrit”, ibland ”osteoartros”) är en sjukdom med långsamt förlopp och en gradvis försämring, ofta efter oregelbundna intervall av oförändrat tillstånd. Artros kan leda till total förstöring av en led med behov av operativt ingrepp och ersättning av leden med konstgjort material. För de flesta patienter med artros blir operation dock aldrig nödvändig – besvären kan oftast behandlas på annat sätt.

Ingen enhetlig sjukdom

Artros är inte en enhetlig sjukdom utan betecknar snarare ett gemensamt slutstadium av olika sjukliga led-processer. De viktigaste symtomen är ledsmärta, stelhet och inskränkt rörlighet, vilket leder till nedsatt funktion och handikapp.

Vid långt framskriden sjukdom visar röntgenundersökning typiska tecken i form av bl a minskad ledspringa och osteofyter. Dessa förändringar i ledens struktur orsakas av förstöring av ledbrosket och utväxt av benpålagringar vid ledens kanter.

Idag finns ingen dokumenterad behandling som kan bromsa artrosens fortskridande. Däremot finns det en rad behandlingar som kan minska smärtan och bidra till att bibehålla eller t o m förbättra funktionen.

Omöjligt förutsäga sjukdomsutvecklingen

Artrosens utveckling är långsam. Från det att tidiga förändringar på cellulär nivå först kan påvisas och till dess ett symtomgivande slutstadium av klinisk artros nås, går det i regel flera år. I de fall en säker bakomliggande orsak till artrosen kan påvisas - i form av exempelvis en ledskada - kan det gå 10–15 år innan sjukdomen dels ger påtagliga symtom och dels kan verifieras med röntgenfynd.

Flera undersökningar visar att hos många patienter går artrosutvecklingen mycket långsamt eller avstannar helt. Sjukdomen når hos dem aldrig ett slutstadium som kräver behandling med exempelvis artroplastik.

Hastigheten med vilken ledförändringarna och symtomen utvecklas varierar kraftigt från patient till patient. Det går inte att säkert förutsäga vilka som kommer att nå ett slutstadium som kräver kirurgisk behandling. Mot bakgrund av det intensiva arbete, som pågår inom forskningslaboratorier och läkemedelsindustri för att utveckla bromsmediciner, är den bristande förmågan att förutsäga sjukdomsutvecklingen hos individer med tidig artros ett stort problem.

Bedömningen kompliceras ytterligare av att sambandet mellan graden av röntgenologiskt synliga förändringar och symtom är svagt. Hur många av dem som har ledbesvär som vid artros, kommer att också utveckla röntgenförändringar och därmed få den kliniska diagnosen artros? För närvarande kan man inte svara på den frågan. Man kan dock med säkerhet säga att andra faktorer än röntgenologiska förändringar - som t ex smärta och funktionsnedsättning - ger det bästa underlaget för ställningstagande till behandling.

Kunskapen om vilka faktorer som driver sjukdomsutvecklingen vid artros är ofullständiga. Sambandet mellan grad av symtom och röntgenfynd är svagt. Hur stor andel av personer med enbart röntgenfynd som vid artros kommer att också få kliniska symtom av artros? Den "klassiska" diagnosen artros kräver både symtom och röntgenfynd typiska för artros. Den definitionen kan ifrågasättas utifrån den ökade kunskapen om artros och des utveckling.

Artros uppfattas som "normalt"

Artros är så vanligt att många äldre uppfattar tillståndet som en normal del av åldrandet. Så är det inte, även om de vävnads-förändringar som inträder med högre ålder, kan bidra till risken att utveckla artros.

Ledsjukdom och reumatism är de vanligaste orsakerna till funktionshinder hos den vuxna befolkningen över 18 år. Artros är mer än tio gånger vanligare än reumatoid artrit. Artros beräknas i en nära framtid ligga på den globala tio i topp-listan över orsaker till ”år levda med funktionshinder”. Detta innebär att artros som sjukdom är ett problem inte bara för de utvecklade länderna utan också för utvecklingsländerna.

För individer över 50 års ålder är artros den vanligaste orsaken till ledsmärta. Eftersom prevalensen av artros ökar närmast exponentiellt med åldern – och befolkningen fortsätter att åldras i snabb takt – kommer behovet av behandling av artros att öka markant i framtiden.

Stort, otillfredsställt behandlingsbehov

Beräkningar av förekomst av artros i befolkningen är starkt beroende av vilka diagnostiska metoder man använder. En skattning baserad på publicerade data från England kan sammanfattas i en "trappa" med en bas om 10 000 personer 55 år eller äldre.

Riskfaktorer och sjukdomsmekanismer

Artros kan bäst beskrivas som ledsvikt – en konsekvens av obalansen mellan de krav som ställs på leden och ledens förmåga att motsvara dessa krav. Artros kan alltså uppstå i en normal led som är utsatt för onormala påkänningar men också som resultat av normal användning av en led som av någon orsak är försvagad. En sådan orsak kan t ex vara en ärftlig svaghet i ledbroskets byggnad. 

Artros är ett tillstånd som i sitt slutstadium omfattar alla ledens vävnader och inte enbart ledbrosket. Sålunda påverkas också ben, ledband, ledhinna och ledvätska. Artros kan drabba alla kroppens leder, men vanligast drabbas knä, höft, fingrar och ryggrad.

Ledbroskets balanserande funktion

Ledytorna täcks av ett några millimeter tjockt lager av ledbrosk. Ledbrosket upptar och fördelar belastningen över ledytan och minskar friktionen vid rörelser. Den viskösa ledvätskan, med hög koncentration av hyaluronan och glykoproteiner, minskar friktionen i den normala leden ytterligare så att den blir extremt låg.

Hyaluronan, tidigare hyaluronsyra, är ett högmolekylärt kolhydrat, som består av långa kedjor av acetylglukosamin och glukuronsyra. Molekylerna bildar nystan, till 99% fyllda med vatten. Hyaluronan-lösning är starkt viskös och elastisk. Den fungerar därför som smörjmedel i lederna.

Ledbrosket består av glest fördelade brosk-celler i en omgivande matrix, som bildas och underhålls av broskcellerna. Matrix utgörs till cirka 75 procent av vatten; återstoden består av kollagen, proteoglykaner och andra proteiner. Kollagentrådarna bildar ett tredimensionellt nätverk, i vars hålrum proteoglykaner och andra broskmolekyler fördelar sig. Den höga vattenhalten bibehålls genom att vattenbindande proteoglykaner låses på plats av det kollagena nätverket. Brosket kan på så sätt liknas vid en fiberarmerad, vattenbindande gel, som ständigt underhålls av broskcellerna.

Broskcellerna bildar och underhåller en matrix i vilken molekylerna samverkar med varandra. Sammansättningen är olika nära cellen och långt ifrån den. Signalförbindelser finns mellan cellen och dess omgivande matrix, bl a via integriner på cellens yta.

Matrixmolekylerna i brosket interagerar specifikt med varandra och med receptorerna på broskcellens yta (integriner). Förändringar i matrix ger via dessa receptorer signaler till broskcellen, vilket kan leda till ökad nedbrytning eller syntes av matrix. Broskcellernas verksamhet styrs på så sätt både av mekanisk belastning och av utifrån kommande signaler, specifika signalämnen, tillväxtfaktorer och cytokiner.

När ledbrosket belastas pressas en del av vattnet ut ur vävnaden, för att åter sugas tillbaka av proteoglykanerna då belastningen minskar och brosket återtar sin tjocklek. Ledbroskets förmåga att på detta sätt anpassa sig för att uppta belastning är direkt beroende av broskmatrix egenskaper. Matrix egenskaper är i sin tur beroende av normalt fungerande broskceller. Cellerna i brosket har förmåga att såväl bilda som bryta ner broskmatrix, aktiviteter som normalt är i balans och inom vissa gränser anpassade till varierande typer av krav. På så sätt kan balansen mellan krav och funktion upprätthållas i den normala leden. 

Onormal belastning stör balansen

Balansen kan störas både genom för hög och/eller för låg belastning och även av signalämnen i form av exempelvis cytokiner, som insöndras till ledvätskan av ledhinnans celler. De synoviala cellerna ökar sin produktion av cytokiner vid exempelvis inflammation, blödning och skador på leden. Stimulering som orsakas av onormal belasting eller av cytokiner får till följd att broskcellerna (och även de synoviala cellerna) svarar med ökad utsöndring och aktivering av proteolytiska enzymer, vilka i sin tur har förmåga att bryta ner broskmatrix. En del av broskcellerna kan också dö genom programmerad celldöd, apoptos. 

Ledbrosket påverkas inte bara av belastning utan också av signalsubstanser, t ex cytokiner som bildas både i broskcellerna själva och i ledkapseln, synovia. Vid inflammation ökar cytokinerna och stimulerar nedbrytning av broskmatrix. Nedbrytningsprodukter från brosk-matrix, broskfragment, kan mätas i blod och urin och användas som mått på sjukdoms-aktivitet.

Om inte ny-syntesen av broskmatrix förmår hålla jämna steg med den ökade nedbrytningen försvagas de ”bärande” strukturerna i matrix, ledbroskets förmåga att uppta belastning på ett normalt sätt minskar, nätverket i matrix brister och brosket förstörs.

Förändringar i leden vid artros

I artrossjukdomens tidiga skede kan förändringar i brosket och leden endast påvisas genom analys av prov från ledvätska, blod eller urin. Det är förekomst av nedbrytningsprodukter, frisläppta från brosk eller andra ledvävnader, som man letar efter. Senare kan även mikroskopiska, och därefter makroskopiska, förändringar i ledbroskets struktur iakttas i form av ojämnheter, "fibrilleringar" och så småningom sprickor. I slutstadiet förstörs ledbrosket helt, och ben ledar mot ben vid belastning.

De tidigaste förändringarna i artrosprocessen sker på cell- och molekylnivå. Senare uppträder för-ändringar i ledbroskets struktur, vilka man kan se vid artroskopi eller med MRI (magnetisk resonans avbildning). I slutskedet, när mycket av brosket redan är skadat, förändras bentätheten och då uppträder osteofyter, ben-nabbar. Sådana förändringar ses även vid röntgen-undersökningar.

Samtidigt med dessa förändringar i ledbrosket sker en genomgripande omorganisation av det subkondrala benet, som brosket vilar på – med ökad bentäthet och bildning av cystor som slutstadium.

En ökad aktivitet, särskilt perifert i leden, med nybildning av brosk och ben leder till bildning av kantpålagringar som är synliga på röntgenbilden som osteofyter. Förändringar i artrosutvecklingens slutstadium kan vid röntgenundersökning iakttas som minskad brosktjocklek ("minskad ledspringa"), osteofyter, ökad subkondral bentäthet och cystor i benet. Den ökade benomsättningen kan också påvisas med skelettscintigrafi och bensökande isotoper.

Artros utvecklas långsamt. Det går flera år från det att tidiga förändringar på cell- och molekylnivå först kan påvisas och till dess ett symtomgivande slutstadium av klinisk artros med typiska röntgenförändringar ses. Artrosutvecklingen avstannar dock hos många patienter och når aldrig det slutstadium, som kräver behandling med exempelvis artroplastik.

Artros, en komplex sjukdom

Artros är en komplex sjukdom, där ärftliga variationer på flera ställen i arvsmassan och i flera kromosomer samverkar på ett ännu oklart sätt med faktorer i individens omgivning. Vissa kombinationer av dessa endogena och exogena faktorer leder till en riskökning för individen. Man börjar alltmer kunna se, att den kliniska sjukdomen artros - med sina typiska symtom och röntgenförändringar - är mycket heterogen. Inslaget av inflammation varierar hos olika patienter och ibland också hos en och samma patient över tiden. 

Hos en del patienter ses röntgenförändringar i form av successiv förlust av ledbrosk, men inga osteofyter eller cystor. Hos andra dominerar osteofyter eller cystor redan i början av sjukdomen – långt innan ledbroskets nedbrytning ses på röntgenbilden. Hos vissa patienter är artros en sjukdom i en enda led, medan andra patienter förefaller drabbas av artros i de flera leder.

Ålder, ärftlighet och kön – välkända riksfaktorer

Välkända faktorer som förknippas med ökad risk för artros, och som kan betraktas som ”endogena”, är ålder, ärftlighet och kön. Prevalensen av artros ökar närmast exponentiellt efter 50 års ålder. Kvinnor löper större risk att utveckla knä-artros än män.

Ärftlighet utgör, som nämnts, en tung faktor, och flera studier på bl a tvillingar anger att genetiska faktorer står för 30–50 procent av artrosrisken. Flera mycket stora genetisk-epidemiologiska undersökningar pågår, som tillsammans med kartläggningen av det mänskliga genomet säkerligen kommer att påvisa mera specifika samband mellan genetisk variation och ökad risk för artros.

Ledbelastning och övervikt tungt associerade med artros

Yttre faktorer som orsak till riskökning för artros är t ex större ledbelastning i samband med arbete och idrott – och övervikt. Ledskada är en vanlig och viktig orsak till artros, särskilt i knäleden. 

Av dem som råkar ut för en skada på korsband och/eller menisk i knäleden uppvisar ungefär hälften artros vid röntgenundersökning 15–20 år efter skadan; riskökningen är mer än tiofaldig jämfört med ålders- och könsmatchade kontroller utan knäskada. Många, men inte alla, har avsevärda besvär. Femton, tjugo år kan tyckas vara en lång tid, men eftersom de flesta får skadan mellan 20 och 30 års ålder har de artros redan i 40-årsåldern. Det finns ingen effektiv och varaktig behandling av artros vid så unga år. Artroplastik vid ung ålder är tyvärr förenad med flerfalt högre lossningsfrekvens av protesmaterialet än artroplastik vid högre ålder. Tyvärr finns det inga bevis för att kirurgisk rekonstruktion av en skadad menisk eller ett trasigt korsband förhindrar en senare utveckling av artros. Detta kan tolkas som att led-kirurgi ännu inte funnit sin rätta form trots många års användning.

Bland de yrken som är förenade med ökad frekvens av artros kan nämnas lantbrukare, brandmän och varvsarbetare, som alla löper förhöjd risk för höftartros. Det är inte klart vad det är i dessa verksamheter som utgör den specifika orsaken, men misstanken faller naturligtvis på tung och långvarig belastning.

Även övervikt har i flera undersökningar visats vara en faktor som är starkt kopplad till utveckling av artros, särskilt knäartros hos kvinnor. Det mesta talar för belastning som specifik orsak, men även metabola faktorer kan bidra. I USA, där övervikt är ett ännu större problem än i Sverige, har man angivit att denna enskilda faktor kan vara orsak till upp till en tredjedel av all knäartros hos kvinnor.

Forskning, framsteg och kontroverser kring artros

Hur skall den stora gruppen artrospatienter med lätta eller måttliga besvär behandlas? Idag dominerar läkemedelsbehandling i form av analgetika och antiinflammatoriska mediciner (med kombinerad hämning av COX-1 och -2 eller selektiv hämning av COX-2). Artros är en dominerande diagnos som orsak till förskrivning av dessa läkemedel. Den stora förbrukningen belyser det stora behovet av effektiv behandling. Samtidigt finns det undersökningar som pekar på att deras effekt trots allt är rätt måttlig och biverkningarna ibland påtagliga.

Andra studier understryker att insatser för denna patientgrupp i form av information, träningsråd och enkla hjälpmedel kan ha en effekt av samma storleksordning som behandling med läkemedel. Det finns ett stort behov av välstrukturerade, jämförande studier av dessa olika men sinsemellan kompletterande behandlingsformer.

Cirka hälften av alla artrospatienter använder ytterligare behandling, utöver den de rekommenderats av sin läkare. Det tyder på att den nuvarande behandlingen skulle kunna förbättras när det gäller balansen mellan effekt och biverkningar.

Bromsmediciner

Stora forskningsprogram drivs inom de multinationella läkemedelsföretagen för att utveckla bromsmediciner mot artros. Man arbetar här efter hypotesen att en hämning av ett eller flera av de enzym i metalloproteasfamiljen som är aktiva vid nedbrytningen av broskmatrix skulle kunna bromsa förstöringen av ledbrosket. Det subkondrala benets roll i utvecklingen av artros är oklar, men kliniska prövningar pågår för att visa om påverkan av benomsättningen kan förändra utvecklingen vid artros.

Andra vägar som också bearbetas för att bromsa sjukdomen är att angripa de signalsystem med cytokiner, kemokiner, proteinkinaser m fl som är aktiverade vid artros. De senare årens forskning visar att artros, som traditionellt inte ansetts som en inflammatorisk ledsjukdom, i varje fall hos vissa patienter och i vissa sjukdomsskeden har ett tydligt inslag av inflammation. Här kan den genetiska forskningen hjälpa till att identifiera nya sjukdomsmekanismer och definiera undergrupper av patienter där en behandling riktad mot dessa inflammatoriska processer kan vara framgångsrik.

För vilka patienter med artros skulle framtida bromsmediciner kunna vara till nytta? I den mån behandlingen inriktas på att bromsa nedbrytning av ledbrosk krävs att patienten har något ledbrosk kvar, vilket ofta inte är fallet i ett senare skede av artros. Denna form av behandling måste därför riktas mot de tidigare skedena av artros.

Hur skall man då hitta patienterna för denna typ av medicinering? Vad väljer patienten: framtida operation eller medicin nu? Valet är inte självklart. Det är med dagens kunskap inte givet att ett bättre bevarat ledbrosk omgående leder till mindre besvär och bättre funktion för patienten. För att verkligen visa detta krävs tillgång till en effektiv bromsmedicin, och någon sådan finns ännu inte. Forskningen kring molekylära markörer för artros gör framsteg. Den drivs framför allt av behovet av metoder för att mäta effekten av framtida bromsmediciner.

Flera metoder för reparation av skadat ledbrosk genom transplantation av broskceller är under utprövning. Några resultat som visar att dessa metoder kan användas vid artros finns inte, inte heller finns tillräckligt lång uppföljning för att visa om behandlingen kan fördröja uppkomsten av artros i den skadade leden.

Glukosamin – stor förbrukning, oklar verkan

Tidigare nämndes att många patienter med artros använder annan behandling än den som förskrivits av deras läkare. Till denna grupp behandlingar hör glukosamin. Förbrukningen av glukosamin är stor och sker till en avsevärd kostnad. Glukosamin är i varierande utsträckning en beståndsdel i eller kan utgöra förstadium till en del av de molekyler som finns i broskmatrix.

Flera kliniska prövningar har publicerats som antyder att glukosamin skulle kunna både lindra symtomen och påverka artrosens utveckling. Alla hittills publicerade studier är dock små och behäftade med metodologiska svagheter; resultaten får därför bedömas med försiktighet. Verkningsmekanismen för en eventuell positiv effekt av glukosamin är oklar.

Mer och bättre forskning önskvärt

Artros är en sjukdom med långsamt och varierande förlopp, men många publicerade studier är korttidsstudier. Artros är värd mer forskning och bättre forskning.

Ladda ned skriften Artros i PDF format här

Läs om LitoMove mot artros

Läs om Avosol mot artros

Ladda ned C. G. Nilssons skrift om Artros och Avosol

Skicka frågor och kommentarer genom att använda kontaktformuläret under knappen "kontaakta oss" i sidans "toppmeny". Eller klicka här.

Skicka e-mail till Ingemar Joelsson. Klicka här.