Remifemin

är ett registrerat naturläkemedel, vilket innebär att det är granskat av läkemedelsverket utifrån de tre kriterierna: kvalitet, säkerhet och effekt.
Remifemin kan receptförskrivas av läkare men kan också köpas receptfritt för egenvård mot klimakteriebesvär på såväl apotek som i hälsokostaffärer.

Verksamma substanser

Remifemin innehåller ett isopropanolextrakt ur roten från medicinalväxten Cimicifuga racemosa, på svenska: Silverax.

Cimicifuga (Actaea) racemosa, silverax

Medicinskt aktiva ämnen i extrakt från silverax utgöres framför allt av triterpenglykosider och fenoliska substanser.

Substanserna i extrakt av silverax bör ej sammanblandas med isoflavoner eller kategoriseras som fytoöstrogener.

Effekt i kvinnokroppen

Laboratoriestudier har visat att triterpenerna binder sig till såväl den östrogena alfa- som beta-receptorn i kroppen. Kliniska studier har emellertid visat att de ger effekt så gott som enbart över beta-receptorn. Det innebär att de utövar effekt huvudsakligen i hjärnans vävnad (i hypotalamus) och i någon mån i hjärt- kärlsystemet och i skelettet.

Triterpenerna lindrar värmevallningar och svettningar och minskar oro och sömnsvårighet, med andra ord åstadkommes en ökad livskvalitet. Triterpen-glykosiderna uppvisar däremot inga karakteristiska alfa-receptor-medierade effekter såsom stimulans av livmoderslemhinnan (endometriet) eller bröstvävnaden.

Gestagen-tillägg

En av de viktigaste slutsatserna av receptorstudierna och de kliniska undersökningarna är att gestagentillägg inte behövs när Remifemin används för substitutionsbehandling i klimakteriet. Detta är viktigt eftersom många kvinnor är känsliga för gestagener på ett negativt sätt. Gestagener ger hos dem en sänkning av stämningsläget i riktning mot depression. Gestagen ger ofta vätskeansamling med svullnad (vanligen i brösten med smärta som följd), gestagen kan också ge aptitökning med viktuppgång.

Gestagen är ett nödvändigt tillägg till östrogen vid den konventionella hormonella substitutionsbehandlingen i klimakteriet men behöver inte ges vid behandling med Remifemin. Detta faktum måste kraftigt understrykas då det fortfarande synes vara okänt hos majoriteten av svenska kvinnoläkare. Den vårdsökande kvinnan ställs på grund av denna okunskap i en svår situation.

Konventionell vs. alternativ behandling

Den konventionella klimakteriebehandlingen fungerar i regel alldeles utmärkt. Den kompenserar för bortfallet av det egna östrogenet, balanserar ökningen av FSH och LH från hypofysen, ger symtomfrihet och erbjuder dessutom positiva hälsoeffekter i form av profylax mot hjärt- kärlsjukdomar och benskörhet. Men det finns ett uttalat behov av möjlighet till en alternativ behandlingsregim.

Behovet av alternativ

Stora kvinnogrupper söker efter alternativa behandlings-metoder mot sina klimakteriebesvär. Det går att definiera minst fyra grupper:

En sådan grupp innefattar kvinnor som av olika skäl inte vill ta syntetiska hormoner.

En annan grupp är de som inte får ta östrogen på grund av genomgången bröstcancer-behandling.

En tredje är de många kvinnor med endometrios i anamnesen som inte erbjuds östrogen.

En fjärde är de som inte tål gulkroppshormon och som söker efter ett alternativ där gestagen inte behövs. De har i regel besvärats av PMS tidigare i livet.

Historisk användning

Cimicifuga fick tidigt medicinsk användning av indianer och senare

invandrare i Nordamerika för att lindra "kvinnosjukdomar", smärtsam reglering (dysmenorré) och förlossningssmärta.

Nuvarande användning

Remifemin infördes i Sverige 1993 och registrerades som naturläkemedel 1998 med indikationen "lindriga klimakteriesymtom som svettningar, värmevallningar, nedstämdhet och sömnsvårigheter". Remifemin kan receptförskrivas. Det lyder under läkemedelslagen men ingår inte i högkostnadsskyddet.

Remifemin säljs på apotek såväl receptfritt (egenvårdssortimentet) som mot recept. Remifemin säljs som egenvårdspreparat i alla landets hälsokostbutiker.

Klimakteriesymtom - Kuppermans index

Kuppermans index är en internationellt använd skala för att bedöma svårighetsgraden av postmenopausala symtom och för att värdera behandlingsresultat. Det innefattar följande symtom:

Värmevallningar, svårighetsgraden multipliceras med 4
Svettningar, svårighetsgraden multipliceras med 2
Sömnsvårighet, svårighetsgraden multipliceras med 2
Irritabilitet, svårighetsgraden multipliceras med 2
Depressionstendens (x1)
Yrsel (x1)
Koncentrationssvårighet (x1)
Ledsmärta (x1)
Huvudvärk (x1)
Hjärtpalpitationer (x1)

Symtomen graderas från 0 till 3. Svåra symtom=3, måttliga symtom=2, milda symtom=1,

inga symtom=0.

Ett indexvärde > 35 innebär svåra symtom. Index < 15 betyder att symtomen inte behöver behandlas – eller att ett bra behandlingsresultat har uppnåtts.

Ett annat index för bedömning av klimakteriebesvär, Menopausal rating scale, MRS, har använts i en studie av Osmers et al. Läs den studien här.

Stolls studie från 1987

Stolls studie är en placebo-kontrollerad, dubbel-blind och randomiserad klinisk studie med Remifemin för behandling av klimakteriesymtom. Åldersfördelningen hos försökspersonerna var 45 – 58 år.

Efter 6 – 8 veckor hade behandlingsgruppen uppnått Kuppermans index < 15, d.v.s. ett bra behandlingsresultat.

Fem kliniska studier

En grupp kvinnor behandlades med konjugerat östrogen (likvärdigt med Premarina från Novo Nordisk AB) och fyra grupper behandlades med Remifemin. Till var och en av dessa grupper fanns en relevant kontrollgrupp, en placebobehandlad grupp.

Remifemin

visar sig ha en effekt som är likvärdig med den av "konjugerade östrogener".

Det visade sig att Remifemin var likvärdigt med "konjugerade östrogener" och att effekten av båda preparaten var statistiskt säkerställt skild från placebo.

Dos-effekt relation

60 kvinnor fick den rekommenderade dosen om 40 mg Remifemin per dag, 60 kvinnor fick 3 gånger så hög dos, 120 mg per dag. Samtliga kvinnor blev besvärsfria lika snabbt och lika effektivt. Remifemin i en dos av 40 mg per dygn är en tillräcklig dos. Men det finns ett undantag: kvinnor som börjar ta Remifemin före menopaus behöver en högre dos, ofta den dubbla eller tre-dubbel dos.

Behandlingens längd

Texten på Remifeminasken om 6 månaders behandling är en formulering som svenska läkemedelsverket krävde av juridiska skäl: det finns ingen klinisk studie, beskriven i litteraturen, som har pågått längre än 6 månader.

Tusentals kvinnor har emellertid tagit Remifemin kontinuerligt under 8 – 12 år utan att några biverkningar har rapporterats. Den relevanta frågeställningen är därför: Hur länge behöver jag ta Remifemin?

Det finns inget bra svar på den frågan – man måste göra ett uppehåll under tre månaders tid och bedöma om man mår lika bra utan som med Remifemin. Mår man lika bra utan – ja då har klimakteriebesvären klingat av och man kan sluta medicinera. Mår man inte lika bra utan – ja då kan man börja igen för en ny tre till fyra års-period och sedan göra ett nytt prov. Men efter ett uppehåll kan det behövas en högre dos under två - tre veckor för att uppnå full effekt.

Svåra klimakteriebesvär

Det har diskuterats huruvida svåra klimakteriebesvär kan behandlas med Remifemin, eller om Remifemin bara är användbart för lätta besvär. En klinisk studie gjordes för att belysa detta.

149 kvinnor med svåra besvär (Kuppermans index > 30) behandlades under 12 veckor.

Majoriteten av dem hade efter dessa 12 veckor Kuppermans index < 15.

Remifemin kan sålunda användas för behandling av svåra klimakteriebesvär.

Endometrietjockleken före och efter behandling är densamma

Det har varit viktigt att undersöka om livmoderkroppens slemhinna stimuleras till växt (förtjockas) av Remifemin. Kliniska prövningar har gjorts för att klargöra detta. Kvinnor har genomgått ultraljuds-undersökning med mätning av slemhinnas tjocklek före och efter 3 - 6 månaders intag av Remifemin. Man har inte funnit någon ökning av slemhinnans tjocklek. Svenska Läkemedelsverket har tagit detta som ett pålitligt tecken på att substanserna (triterpenerna) i Remifemin inte stimulerar livmoderslemhinnan till växt.

Tillägg av gestagen behövs därför inte vid Remifemin-medicinering.

Slidslemhinnans tillväxt (cellutmognad) under behandling med Remifemin

Cellprov har tagits från slidslemhinnan före och efter intag av Remifemin. Man har inte sett att slidslemhinnan stimuleras till växt eller att cellerna i slemhinnans olika lager undergår ovanlig utmognad. Det föreligger sålunda ingen risk för utveckling av "cellatypi" i slidan under Remifeminintag.

Man har emellertid inte funnit någon objektiv metod att mäta fuktighetsgraden i slidan. Det går därför inte att säga att fuktighetsgraden förbättras av Remifeminintag. Det finns dock många uttalanden från Remifemin-användande kvinnor att slidsituationen blivit väsentligt förbättrad efter start av Remifemin.

Om Remifemin inte ger effekt mot torra slemhinnor kan det vara av stort värde att kombinera Remifeminbehandlingen med ett svagt östrogen för lokalt bruk. Receptfria svaga östrogener finns som salva eller slidpiller på apoteken. Havtorns-extrakt har också effekt mot torra slemhinnor.

Läs om Membrasin här.

Remifemin och benet (skelettet)

Östrogen (estradiol 17-beta) har länge varit klassat som ett specifikt osteoporos-förebyggande medel. Eftersom östrogeneffekt på skelettet medieras över den östrogena beta-receptorn borde också Remifemin kunna förebygga benskörhet.

Laboratoriedata

Japanska forskare beskrev tidigt att Cimicifugaextrakt bidrog till en ökad grad av celldelning och celltillväxt om det sattes till näringsvätskan där benceller odlades i provrör.

Dessa resultat var så uppmuntrande att man startade djurförsök. Bendesiometri utfördes och råttorna fick därefter extrakt av Cimicifuga i fodret. Kontrollmätning några månader senare visade ökad bentäthet. Denna iakkttagelse har givit upphov till djurförsök i större skala. Resultaten är preliminärt lovande. En publicerad humanstudie har hitintills verifierat effekt mot osteoporos på människa.

Praktisk konsekvens

Remifemin har troligen en skyddande effekt mot benskörhet, men den är svag. Det finns all anledning att rekommendera kombination av Remifemin med kalk (cirka 1 g per dag) och

D-vitamin (10 – 20 mikrogram per dag). Magnesium ökar kroppens förmåga att bygga in kalk i skelettet.

Remifemin har ännu inte visats ha någon förebyggande effekt mot hjärt- kärlsjukdom

Remifemin har hitintills inte visats ha samma goda effekt på blodfetternas fördelning och kärlens elasticitet som östrogen och fiskolja har.

Därmed kan man inte hävda någon förebyggande effekt mot hjärt- kärlsjukdom. Man får tänka på att kombinera Remifemin med en naturlig, stabil fiskolja (Omega-3-olja) med garanterat innehåll av fettsyrorna DHA och EPA.

Bröstcancer, laboratorieförsök

Efter rapporter om att långvarigt bruk av såväl östrogent som gestagent hormon ger ökad risk för utveckling av bröstcancer är det än mer angeläget att utreda om triterpen-glykosiderna i extrakt ur roten av Cimicifuga racemosa stimulerar böstvävnad och/eller bröstcancerceller till växt (proliferation).

En studie gjordes på mänskliga bröstcancerceller, odlade i näringsvätska i laboratoriet. Till en tredjedel av odlingsrören sattes östogen (estradiol-17-beta), till en tredjedel läkemedlet Tamoxifen (Nolvadex), som används efter kirurgisk behandling och/eller strålbehandling för att hindra bröstcancer att bilda dottersvulster (metastaser) eller att recidivera. Till den sista tredjedelen av odlingsrören sattes cimicifugaextrakt.

Fynden var följande: Östrogen orsakade en markant tillväxt av bröstcancercellerna medan Tamoxifen och Cimicifuga dämpade celldelning och tillväxt. Cimicifuga dämpade proliferationen lika mycket som Tamoxifen.

Bröstcancer, djurförsök

Bröstcancer inducerades på råtta genom pensling av brösthuden med ett tjär-liknande medel. En grupp råttor fick östrogen i kosten, en grupp fick Cimicifuga-extrakt och en kontrollgrupp bildades för att kunna jämföra effekterna. Hos de råttor som fick östrogen i kosten tillväxte cancern signifikant mer än i kontrollgruppen, och cancern bildade dottersvulster. Hos de djur som fick Cimicifuga i kosten avstannade tumörväxten och dottersvulster bildades ej.

Kontrollstudie på friska kvinnobröstet

En klinisk studie har utförts vid Karolinska sjukhusets kvinnoklinik i Stockholm. 65 frivilliga försökspersoner har undergått finnålspunktion och mammografi, varefter de fick använda Remifemin i rekommenderad dos under 6 månader. Därefter gjordes ånyo finnålspunktion och mammografi.

Resultaten har visat att Remifemin inte har någon inverkan på den cellulära bilden i bröstvävnaden och inte heller på bröstvävnadens densitet vid mammografi efter 6 månaders användning.

Studien kan laddas ned som en pdf-fil här.

Sammanfattning

Remifemin är ett lämpligt val för lindring av klimakteriebesvär i följande situationer:

Lindriga till svåra klimakteriebesvär som värmevallningar, svettningar, sömn-störningar och nervositet hos friska kvinnor.
På grund av effekt endast över den östrogena beta-receptorn även till kvinnor med genomgången bröstcancerbehandling och med diagnosen endometrios.
Eftersom gestagentillägg inte behövs, tolereras Remifemin även av kvinnor som tidigare haft PMS.